Гипсовая иммобилизация

Технология лечения (рис. 4.5—4.14):

• • клинический осмотр;
• • рентгенография поврежденного сегмента конечности в двух проекциях с захватом смежных суставов;

• • репозиция отломков под местной анестезией или наркозом с наложением задней гипсовой лонгеты. Лонгета должна фиксировать оба смежных сустава в физиологическом положении, охватывать две трети окружности, иметь восемь слоев для нижней конечности и шесть — для верхней. Физиологическое положение — положение, в котором группы мышц-антагонистов равномерно расслаблены: тазобедренный — 30°, коленный — 30°, голеностопный — 10° сгибания, локтевой — 80—90°, плечевой и лучезапястный — 0°;
• • первичный рентген-контроль с оценкой положения отломков (удовлетворительное, неудовлетворительное);
• • УВЧ № 5—7 для снятия отечности, ходьба на костылях без нагрузки на конечность, анальгетики, ЛФК;
• • через 7—10 суток по снятии отечности перевод лонгеты в циркулярную гипсовую повязку;
• • повторный рентген-контроль;
• • ходьба на костылях без нагрузки на конечность, ЛФК;
• • через 3—4 недели рентген-контроль для окончательного исключения вторичного смещения. В конце первого месяца после травмы наступает первичное сращение переломов, поэтому в более поздние сроки без дополнительной травмы или нарушения режима осевых нагрузок смещение отломков невозможно;
• • разрешается ходьба на костылях с осевой нагрузкой 1/4— 1/5 веса тела на ногу с постоянным увеличением длительной ходьбы (функциональная нагрузка) и интенсивности ЛФК;
• • в средненормативные (или расчетные) сроки сращения снимают гипсовую повязку, осуществляют рентген-контроль, проводят клиническую (ручную) и функциональную пробы на сращение, решают вопрос об окончательном снятии гипсовой повязки. Клиническая проба — проводится руками (ручная) с созданием в зоне перелома нагрузки на изгиб и кручение в разных направлениях. Только отсутствие подвижности и болезненности в зоне перелома во время проведения пробы позволяет считать ее «+» — положительной. Функциональная проба — проводится самим больным. Ему предлагают помаршировать на месте, подвигать конечностью в различных направлениях, кратковременно постоять на травмированной конечности. Если пациент субъективно не ощущает в зоне перелома подвижности и болезненности, то проба «+» — положительна. В том случае если одна из проб «-» — отрицательная или сомнительна, гипсовая повязка накладывается еще на месяц, по окончании которого вновь повторяются рентген-контроль и обе пробы. В сомнительных случаях вопрос об окончательном снятии гипса лучше решать коллегиально или после консультации более квалифицированного специалиста;
• • после снятия гипса больной ходит в течение 1 месяца на костылях с нагрузкой 1/4 веса тела, занимается ЛФК направленной на разработку суставов, получает физиотерапевтическое лечение и массаж на снятие болей и отечности. Комплекс этих мероприятий называется реабилитационной терапией;
• • через 1 месяц после снятия гипса делают рентген-контроль. При нарушении режима осевой нагрузки, несвоевременном снятии гипса или дополнительной травме в зоне сращения может появиться угловая деформация, что является показанием к остеоклазии регенерата в зоне неправильно консолидирующего перелома с репозицией отломков под наркозом и повторной гипсовой фиксации в течении 1—2 месяцев;
• • при достижении сращения осуществляют поэтапный выход на полную нагрузку в течение 1—1,5 месяцев, продолжают реабилитацию. Схема выхода на полную осевую нагружу: 1—10-е сутки — ходьба костыль + трость (нагрузка — 1/3 веса тела), 11—20-е сутки — ходьба с костылем под больную ногу (1/2 веса тела), 21—30-е сутки — ходьба с тростью (3/4 веса тела). Если при повышении осевой нагрузки в зоне перелома появляются боль и отечность, то на 3—7-е сутки необходимо вернуться к прежней нагрузке и провести короткий курс физиотерапевтического лечения: УВЧ № 3—5, парафин-озокерит. Повторное увеличение осевой нагрузки начинают по снятии отечно-болевого синдрома;
• • выход на полную нагрузку является показанием к рентген-контролю для решения вопроса о выписке больного на легкий труд, не связанный с длительной ходьбой и подъемом тяжестей до 3 месяцев.

Рис. 4.5. Гипсовая лонгета при переломе диафизов костей предплечья

Рис. 4.7. Гипсовая повязка Смирнова — Вайнштейна при переломе ключицы

Рис. 4.8. Гипсовая лонгета для иммобилизации стопы и голени

Рис. 4.10. Циркулярная гипсовая повязка при переломах голени

Рис. 4.11. Торакобрахиальная повязка (угол отведения плеча 45—90°)

Рис. 4.13. Реклинирующий гипсовый корсет при переломах поясничных позвонков

Рис. 4.14. Гипсовый корсет с головодержателем

Клинический пример № 1

Больной К., 29 лет, обратился в травмпункт с жалобами на боли и деформацию правого предплечья. Травма 40 мин назад, падение на вытянутую вперед руку. Местно: правое предплечье в нижней трети штыкообразно деформировано, на вершине деформации патологическая подвижность, костный хруст. На рентгенограмме правого предплечья в двух проекциях в нижней трети перелом правой лучевой кости в метафизарной зоне тыльным угловым смещением 43° и смещением по ширине на половину диаметра кости.

Диагноз: «Закрытый перелом правой лучевой кости в типичном месте со смещением отломков».

Под местной анестезией (30 мл 1%-го новокаина) выполнена закрытая ручная репозиция отломков. Предплечье по верхнюю треть и кисть до основания пальцев фиксированы гипсовой лонгетой в положении сгибания 30° и локтевой девиации 15—20° лучезапястного сустава. На контрольной рентгенограмме: смещение отломков устранено, ось кости восстановлена. Заведена амбулаторная карта, сделаны соответствующие записи. Больному оформлены больничный лист, справка об оказанной помощи с рекомендациями, выданы рентгенограммы до и после репозиции, заключение (описание) рентгенолога. Больной направлен для дальнейшего лечения к хирургу по месту жительства.

На следующий день осмотр хирурга территориальной поликлиники, контроль гипсовой лонгеты, при необходимости небольшое разведение ее краев (при выраженном отеке и сдавлении гипсом мягких тканей), моделирование острых краев высохшей лонгеты.

Через 7 дней рентген-контроль (в лонгете!) для исключения вторичного смещения отломков. При отсутствии смещения фиксация лонгетой до сроков нормативного сращения — 4 недели с момента травмы и наложения гипса. Через 4 недели гипсовую лонгету сняли, сделали рентген-контроль для оценки качества сращения, провели клиническую и функциональную пробы на сращение. По их положительным результатам окончательно решали вопрос о наличии сращения и прекращении гипсовой фиксации.

После снятия гипса в течении 3—4 недель проводили реабилитационную терапию: ЛФК, массаж, физиолечение (УВЧ, магнитотерапия, аппликации парафин-озокерита) на окончательное снятие отечно-болевого синдрома, разработку движений в лучезапястном суставе и пальцах кисти, восстановление силы и трофики мышц предплечья (систематическая ежедневная работа с кистевым экспандером, резиновым кольцом или мячиком).

При завершении реабилитационных мероприятий и рентген-контроля (оценка выраженности и плотности костной мозоли в области сращения костных отломков) больной был выписан на легкий труд сроком на 1,5 месяца с рекомендациями избегать тяжелого физического труда, подъема и переноса больших тяжестей (свыше 10 кг).

Клинический пример № 2

Больная К., 18 лет, доставлена в травмпункт скорой помощью с жалобами на боли, отек правого голеностопного сустава. Травма около 1 ч назад, на катке подвернула стопу кнутри. Местно: правый голеностопный сустав отечен, по внутренней поверхности небольшой кровоподтек и резкая болезненность при пальпации. Осевая нагрузка на ногу и супинация стопы дают усиление боли в проекции внутренней лодыжки. На рентгенограмме правого голеностопного сустава в двух проекциях перелом внутренней лодыжки на уровне щели сустава со смещением кнутри и подвывихом кнутри на 3—4 мм блока таранной кости.

Диагноз: «Закрытый перелом внутренней лодыжки правого голеностопного сустава с внутренним подвывихом стопы».

Больная направлена и госпитализирована в дежурное травматологическое отделение. Под наркозом выполнена закрытая ручная репозиция лодыжки с устранением подвывиха стопы. Стопа под углом 90—100° фиксирована U-образной гипсовой лонгетой по верхнюю треть голени. На контрольной рентгенограмме: стояние лодыжки правильное, полная конгруэнтность суставных поверхностей голеностопного сустава восстановлена. Анальгетики. УВЧ № 7. Ходьба на костылях без нагрузки на ногу.

Через 7 дней на фоне спадения отечного синдрома рентген-контроль для исключения вторичного смещения отломков: стояние внутренней лодыжки правильное, признаков рецидива вывиха нет. Лонгета переведена в циркулярную гипсовую повязку. На следующий день больная выписана на амбулаторное лечение у хирурга по месту жительства с рекомендациями: фиксация гипсовой повязкой 3 недели (перелом двух лодыжек — 4 недели, двух лодыжек и заднего края большеберцовой кости — 6 недель), ходьба на костылях без нагрузки на ногу.

Через 3 недели в поликлинике гипсовую повязку сняли, сделали рентген-контроль, провели клиническую и функциональную пробы на сращение. Вывод: сращение лодыжки в правильном положении, дальнейшая гипсовая фиксация не требуется.

После снятия гипса в течении 1 месяца проводили реабилитационную терапию: ЛФК, массаж, физиолечение (УВЧ, магнитотерапия, аппликации парафин-озокерита) на окончательное снятие отечно-болевого синдрома, разработку движений в голеностопном суставе в условиях отсутствия осевой нагрузки для щадящей притирки поврежденных хрящевых поверхностей сустава в зоне перелома, а именно активные и пассивные сги- бательно-разгибательные движения без нагрузки, катание стопой по полу наполненной теплой водой бутылки (принцип «ранняя функция — поздняя нагрузка»!).

В течение второго месяца реабилитации больной проведены окончательная разработка сустава в процессе ходьбы и занятий на велотренажере параллельно с тепловыми процедурами, а также поэтапный выход на полную нагрузку с предварительным рентген-контролем по схеме: 10 дней костыль + + трость, 10 дней — костыль, 10 дней — трость.

При завершении реабилитационных мероприятий и рентген-контроля больная была выписана на легкий труд, не связанный с длительной ходьбой, подъемом и переносом тяжестей, сроком на 3 месяца.

Клинический пример № 3

Больной Б., 25 лет, обратился в травмпункт с жалобами на боли и кровоподтек по наружной поверхности правого плечевого сустава, болезненность при движении рукой. Травма около 6 ч назад, падение на правое плечо при катании на лыжах. Местно: на правом плече по наружной поверхности в проекции плечевого сустава кровоподтек синего цвета до 5 см в диаметре, болезненность, деформации и патологической подвижности нет. На рентгенограмме правого плечевого сустава в двух проекциях: перелом хирургической шейки плеча без смещения отломков.

Диагноз: «Закрытый перелом шейки правого плеча без смещения отломков».

Перелом стабильный, тактика лечения консервативная. Правые над- плечье и рука в положении сгибания предплечья 100°, внутренней ротации плеча 70—80° фиксированы гипсовой повязкой типа Волковича. На контрольной рентгенограмме: стояние отломков прежнее. Заведена амбулаторная карта, сделаны соответствующие записи. Больному оформлены больничный лист, справка об оказанной помощи с рекомендациями, выданы рентгенограммы до и после репозиции, заключение (описание) рентгенолога. Определены сроки сращения данного перелома (проксимальный метафиз плеча) — 3 недели. Больной направлен для дальнейшего лечения к хирургу по месту жительства, назначены анальгетики.

На следующий день осмотр хирурга поликлиники, контроль гипсовой повязки, моделирование острых ее краев.

Через 3 недели гипсовую повязку сняли, провели рентген-контроль (оценка качества сращения) клиническую и функциональную пробы на сращение. Приняли решение о прекращении гипсовой фиксации.

После снятия гипса реабилитационная терапия 1 месяц: ЛФК, массаж, физиолечение на окончательное снятие отечно-болевого синдрома, разработка движений в плечевом суставе.

При завершении реабилитационных мероприятий и рентген-контроля больной был выписан на легкий труд сроком на 1,5 месяца с рекомендациями избегать тяжелого физического труда, подъема и переноса больших тяжестей.

NB! Аналогичная схема применяется при лечении вывихов плечевого и локтевого суставов, которые сопровождаются разрывом части капсулы сустава. Сроки ее сращения соответствуют образованию полноценного рубца при лечении ран, т. е. 21 сутки (3 недели). Этим фактором обусловлены сроки лечебной иммобилизации при вывихах суставов с последующей их активной разработкой.

Авторы: Коломиец Андрей, Распопова Евгения