Краткосрочная обучающая терапия

Общая характеристика

Обучающая терапия базируется на предположении, что проблема, с которой приходит пациент, является неадаптивным выученным ответом на ситуацию.

Цель терапии состоит в «отучении» пациента от следования неадаптивному ответу и обучении его новым, конструктивным, вариантам реагирования.

В рамках обучающей терапии пациент занимает место ученика, а терапевт — учителя, который наделяет пациента необходимыми терапевтическими инструкциями. Полученные навыки далее репетируются на примере ситуаций, которые приводили к подобным проблемам в прошлом, и становятся частью повседневной деятельности пациента.

Краткосрочная обучающая терапия основана на концепциях классического и оперантного обусловливания, но сути представляет собой вариант когнитивно-бихевиорального подхода.

Динамика обучающей терапии

На первом этапе анализируется поведение пациента с выявлением ситуационных детерминант, которые запускают проблемное поведение. Считается, что проблемы вызываются ограниченным набором внешних и внутренних сигналов, доступных прямой идентификации. Анализ поведения может осуществляться методом прямой поведенческой диагностики, реализуемой в виде наблюдения за поведением пациента в различных сферах его жизни.

После выявления ситуационных триггеров проблемного поведения терапия фокусируется на разработке, репетировании и закреплении конструктивных навыков. Цель на этом этапе состоит в научении пациента навыкам самоконтроля и самонаблюдения, которые он мог бы применять автоматически, гибко регулируя свое поведение. В случае встречи с триггерными стимулами прилагаются немедленные усилия по устранению подкрепления проблемных паттернов поведения и систематическому вознаграждению новых, конструктивных действий. В качестве вознаграждения могут выступать различные стимулы наподобие «токенов» — жетонов, ценность которых подкреплена теми или иными реальными благами и поощрениями. Подобный подход хорошо зарекомендовал себя в структурированных средах, например учебных заведениях, где персонал обладает высоким уровнем контролирующего наблюдения за переменными среды и межличностным взаимодействием субъектов, поведение которых нуждается в модификации.

Экспозиционная терапия

Фактически в основе всех вариантов краткосрочной терапии лежит идея включения новых конструктивных паттернов в контекст, в котором проявляется проблемное поведение. Эта идея основана на концепции классического обусловливания. В обучающей терапии в основном применяются техники экспозиции, которые заключаются в активном провоцировании проблемных паттернов реагирования с последующим стимулированием совла- дающего поведения.

Повторяя конструктивные способы совладания с проблемами, пациент не только обучается новым конструктивным паттернам, но и формирует у себя способность контролировать свои реакции, приобретает компетентность в организации своего поведения и деятельности. Экспозиционные техники могут проводиться как в ступенчатой манере, так и путем «наводнения» и «вбрасывания». Сначала экспозиция может практиковаться в воображении, когда пациент вызывает тревогу у себя, представляя, будто он находится в стрессовой ситуации. Далее экспозиция проводится в реальных ситуациях, как в течение терапевтической сессии, так и в периодах между сессиями.

Этапы экспозиционной краткосрочной терапии

Экспозиционная психотерапия включает пять этапов:

• • мониторирование;
• • включение и моделирование навыков;
• • повторение навыков;
• • сопряжение навыков и проблемных зон;
• • генерализация.

Рассмотрим подробнее каждый из этапов.

Мониторирование. Пациент обучается идентификации ситуационных триггеров проблемного поведения. Триггерами могут быть как внешние ситуационные факторы, так и интероцептивные сигналы. Часто эти сигналы имеют слабую интенсивность и не улавливаются сознанием индивида. В обучении мониторингу триггеров помогает ведение дневника и заполнение самооценочных шкал.

Включение и моделирование навыков. Терапевт предварительно демонстрирует и описывает пациенту каждый навык в деталях. Разъясняется смысл и необходимость каждого из элементов. Хорошо, когда пациент задает уточняющие вопросы, поскольку это улучшает комплайенс и укрепляет альянс. Терапевт пошагово моделирует навык пациенту. Пациент должен развить компетентность в освоении навыка и достичь состояния комфорта при его выполнении.

Повторение навыков. В освоении конструктивных навыков важна роль повторения (репетиций). Сначала навык репетируется в течение сессии с включением обратной связи от терапевта. После освоения навыка на сессии пациент получает домашнее задание репетировать его в повседневной жизни. Для ускорения терапевтического эффекта пациента побуждают к репетициям в различных неугрожающих ситуациях.

Сопряжение навыков и проблемных зон. После освоения новых конструктивных навыков терапевт активно побуждает пациента к использованию их в проблемных ситуациях. Приобретенные навыки применяются в стрессовых ситуациях, что помогает пациенту справляться с тревогой и предотвращать неадаптивное поведение. Сначала они включаются в ситуациях с низким уровнем стрессогенности. Пациент видит свою способность справляться с мелкими проблемами конструктивным образом. В процессе роста его компетентности осуществляется переход к включению навыков в более стрессогенных ситуациях. Быстрота продвижения вперед зависит от способности пациента противостоять стрессу. Более уязвимые индивиды нуждаются в большей помощи и заботе. У них замедлена скорость освоения и практической реализации навы ков.

Генерализация. После освоения навыков и получения успешного опыта их применения в проблемной ситуации такая ситуация воспроизводится многократно как на сессии, так и между еессия- ми. Цель повторений состоит в закреплении опыта и интернализации навыков в повседневный стиль поведения. В период между сессиями интенсивно назначаются домашние задания, что позволяет пациенту систематически развивать способность к самоконтролю в различных ситуациях.

Техника десенситизации и переработки информации

с помощью движений глаз (ДПДГ)

Одной из техник когнитивно-поведенческой краткосрочной терапии является техника десенситизации и переработки информации с помощью движений глаз (ДПДГ). Данная техника хорошо зарекомендовала себя при работе с эмоциональными травмами. В основу действия ДПДГ положена концепция классического обусловливания.

Суть техники состоит в повторном переживании эмоционально травмирующих эпизодов в сочетании с повторяющимися движениями глаз либо другими физическими движениями. Терапевтический эффект этой процедуры состоит в том, что во время ее выполнения происходит нейрокогнитивная переработка болезненной информации, которая до этого не была конструктивно переработана из-за эмоционального влияния. ДПДГ снимает эмоциональное влияние путем классического условно-рефлекторного переключения. В результате непереработанные травматические переживания деактуализируются в эмоциональной памяти.

Техника ДПДГ носит рутинный и скучный характер, что также притупляет эмоциональную чувствительность. Эту же технику можно использовать для обучения пациента совладанию с тревогой как вариант экспозиционной терапии, дающий возможность пациенту почувствовать свою компетентность и способность к самоконтролю.

Техника когнитивного реструктурирования

Техника когнитивного реструктурирования направлена на модификацию неконструктивных и проблемных паттернов мышления. Согласно концепции КВТ неконструктивные мыслительные паттерны лежат в основе болезненных эмоциональных переживаний. Изменение этих паттернов ведет к формированию новых, конструктивных, способов реагирования, что устраняет негативные эмоциональные переживания.

Неконструктивные паттерны мышления и когнитивные схемы образуются в процессе накопления жизненного опыта. Они заучиваются пациентом от ситуации к ситуации и, в конце концов, доводятся до уровня автоматизации. Автоматизированные искажающие реальность паттерны обработки информации оказывают влияние как на эмоциональные переживания, так и на поведение, обусловливая проблемную среду вокруг пациента.

Описанная выше экспозиционная краткосрочная терапия обычно состоит из 5-10 сессий. Такая терапия направлена на решение узких проблем, часто фобического или травматического характера. В отличие от нее краткосрочная терапия, основанная на когнитивном реструктурировании, имеет более длительный срок и включает 10-20 сессий. Это связано с тем, что данная техника применяется для терапии более сложных и трудных состояний, например депрессии или расстройств личности. Часть времени затрачивается на идентификацию искажающих когнитивных схем и паттернов.

Динамика когнитивного реструктурирования

На первом этапе когнитивного реструктурирования проводится психообразовательная работа. Пациент знакомится с понятиями когнитивных моделей и схем. Терапевт объясняет пациенту на примерах из его настоящей и прошлой жизни. Особое внимание уделяется связям между мыслями, чувствами, поведением и способам, посредством которых когнитивные построения обусловливают те или иные реакции.

Научение самонаблюдению также составляет цель первого этапа когнитивной краткосрочной терапии. Терапевт поощряет пациента обдумывать и отслеживать свои мыслительные процессы. Часто для этой цели используется дневник, в котором пациент составляет письменный отчет об эмоциональных событиях в своей жизни и описывает мысли, возникавшие у него в таких ситуациях.

На первых порах идентификация неконструктивных и искажающих мыслительных паттернов осуществляется вместе с терапевтом в рамках сессии. Научившись выявлению когнитивных схем, пациент продолжает самостоятельно практиковаться вне сессий при встрече с различными проблемными и эмоциогенными ситуациями. На сессиях пациент представляет отчет о проделанной работе. Терапевт дает ему обратную связь, корректируя и развивая когнитивный самоанализ. Таким образом пациент усваивает навыки рефлексии и контроля своих когнитивных процессов. Когнитивный самоконтроль позволит ему пресекать автоматически появляющиеся проблемные паттерны обработки информации и интерпретации событий.

Центральное место в когнитивном реструктурировании занимает научение пациента замене автоматических мыслей рациональными и конструктивными построениями. Сначала это делается в рамках терапевтических сессий с помощью терапевта па примерах из жизни пациента. Полезным для пациента будет наблюдение за тем, как другие эмоционально значимые для него люди интерпретируют актуальные для него события. Пациент должен увидеть, что существует достаточно большое разнообразие возможных интерпретаций одного и того же события. Это стимулирует спонтанную активность в создании более конструктивных способов восприятия и обдумывания ситуаций и замену ими искажающих и неконструктивных когнитивных схем.

В процессе создания альтернативных паттернов они обсуждаются с пациентом в формате сократовского диалога. Сократовские вопросы провоцируют пациента на конфронтацию с автоматическими неконструктивными схемами и паттернами. Цель состоит в том, чтобы запустить у пациента внутренний диалог. В этом диалоге он отстраняется от привычных автоматических мыслей и оценивает точность их соответствия действительности. Терапевт предлагает пациенту провести эксперимент, во время которого он проверит обоснованность своих автоматических мыслей, как если бы это представляло собой цель научного исследования. Проводя такие эксперименты, пациент убеждается, что автоматические когнитивные построения нельзя считать точными интерпретациями де й ст витель и ости.

Ведение дневника составляет важную часть работы над реструктурированием автоматических мыслей. Пациент в столбик выписывает негативные мысли, а рядом записывает альтернативные конструктивные мысли. Сначала ведение дневника может вызывать трудности и требовать значительных усилий. Однако со временем это становится обычным навыком, который выполняется автоматически. Пациент начинает чувствовать необходимость ведения дневника, который помогает ему контролировать прежние неадаптивные когнитивные паттерны. Постепенно он научается самостоятельно анализировать дневниковые записи и использовать их для самообучения новым адаптивным способам мышления.