Изменение контуров кости

• Изменение контуров кости
• Изменение костной структуры

Контуры кости, т.е. внешние очертания, на снимке являются проекционным отображением тех поверхностей, которые при определенной укладке являются краеобразующими. Рентгенологически контуры кости характеризуются двумя признаками: гладкостью и четкостью, которые нельзя противопоставлять один другому. В норме контуры кости всегда четкие и на большом протяжении гладкие, за исключением тех отдельных участков, где прикрепляются сухожилия, мышцы и связки (зоны апофизов). При патологических процессах контур кости может быть волнистым, разорванным, зубчатым, бугристым, нечетким, размытым. При разрушении кортикального слоя за счет воспалительного или опухолевого процесса контур наружной поверхности кости может совсем отсутствовать. Кроме того, на кости могут возникать выступы, связанные с нарушением развития кости (экзостозы) или с воспалительным процессом (остеофиты). Вместе с тем изменение наружного контура кости зачастую возникает при травматических повреждениях в виде разрыва кортикального слоя, валикообразного выступа или ступенчатого углубления (у детей).

Большое значение в рентгенодиагностике имеет синдром перестройки костной структуры. Под перестройкой кости понимают любое изменение структуры костной ткани, нарушение ее архитектоники, г.е. появление нового рисунка взамен предшествовавшего. Различают физиологическую и патологическую перестройку.

Любая перестройка под влиянием новых функциональных условий в организме будет физиологической (профессиональная, возрастная, связанная с занятиями спортом). К физиологической относят все виды изменения структуры кости, возникающие в процессе нормальной жизнедеятельности человека, в результате тех или иных условий труда, быта, спорта. Такая перестройка происходит в костной системе здорового человека на протяжении всей жизни. Для нее характерно уравновешивание между процессами созидания и рассасывания (резорбции) кости.

При патологической перестройке костной ткани происходит нарушение темпов и равновесия процессов резорбции или созидания кости. Эти процессы неравномерны, преобладает либо рассасывание, либо созидание, при этом для каждого заболевания характерны свои взаимоотношения. Патологическая перестройка может совершаться в результате дистрофических, воспалительных и других процессов и обычно сопровождается рассасыванием или созиданием костных элементов.

При этом на рентгенограммах выявляют:

• ? процессы, сопровождающиеся уменьшением количества костной ткани (остеопороз, деструкцию, остеолиз, атрофию);
• ? процессы, сопровождающиеся увеличением количества костной ткани (остеосклероз, периостальные наслоения, гипертрофию, паростозы);
• ? некроз и секвестрацию.

Процессы, сопровождающиеся уменьшением количества

костной ткани

Остеопороз (ОП) представляет собой особую разновидность перестройки костной структуры, проявляется ее разрежением, т.е. уменьшением количества костной ткани в единице объема кости, что рентгенологически сопровождается снижением интенсивности костной ткани. При этом процессе происходит истончение и исчезновение костных балок в губчатом и компактном веществе, что ведет к увеличению межбалочных пространств и расширению костномозгового канала. Общий объем кости и се форма остаются без изменений.

Рентгенологически ОII проявляется:

• 1) повышением прозрачности кости;
• 2) появлением крупнопетлистого рисунка кости в связи с истончением и разрушением отдельных костных балок, а также увеличением объема костномозговых ячеек;
• 3) истончением кортикального слоя кости за счет разрушения костных балок со стороны костномозгового канала;
• 4) расширением костномозгового канала в результате истончения кортикального слоя со стороны костномозгового канала;
• 5) резкой подчеркнутостью контуров кортикального слоя на всей протяженности кости.

По степени распространения ОП может быть местным (ограниченным) — вокруг очага поражения, регионарным — в какой- либо области тела, распространенным — по всей конечности и системным — во всем скелете.

По характеру теневого отображения ОП может быть равномерным (диффузным) (рис. 7.12) и неравномерным (очаговым, пятнистым) (рис. 7.13).

Рис. 7.12. Равномерный (диффузный) остеопороз (область голеностопного сустава)

Равномерный (диффузный) остеопороз характеризуется однородной картиной разрежения кости на большом участке или во всей кости.

Неравномерный ОГ1 представлен в виде множества мелких нечетко отграниченных участков разрежения костной структуры округлой или овальной формы.

Рис. 7.13. Неравномерный (очаговый) остеопороз костей стопы

Остеопороз — процесс не динамический и обратимый. Особой формой структурных изменений является гипертрофический ОН, при котором происходит перераспределение костного вещества. Количество балочек в единице объема уменьшается, но каждая из них становится массивнее, толще.

В последнее время ОН определяется как системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением костной массы и нарушениями микроархитектоники костной ткани, что приводит к патологической ломкости костей и повышенному риску возникновения переломов типичной локализации при неадекватной травме (чаще всего падение на ровном месте). Процесс потери костной ткани обычно протекает бессимптомно и безболезненно, пока не присоединяются переломы — главное клиническое проявление ОН. Современное распознавание ОН, особенно до возникновения переломов, основано на измерениях костной минеральной плотности, с уменьшением которой прогрессивно растет риск переломов. Для этого используется рентгеновская денситометрия на специальных сканерах. При денситометрии ОН интерпретируется количественно как более значительная степень снижения костной минеральной плотности, означающая высокий риск переломов.

Деструкция — это разрушение костных балок, которое сопровождает воспалительные, опухолевые и другие процессы, когда кость замещается какой-либо патологической тканью (грануляциями, гноем, злокачественными опухолями и др.). Последняя не поглощает рентгеновское излучение и поэтому на рентгенограмме дает участок просветления. В зависимости от характера патологической ткани, замещающей кость, деструкция может быть воспалительной, опухолевой, дегенеративно-дистрофической и др. Контуры очага деструкции могут быть ровными и неровными, волнистыми, зубчатыми, полициклическими, четкими, нечеткими, изъеденными, смазанными (рис. 7.14).

Очаги деструкции разделяют на следующие типы.

• 1. Литический тип. Под этим термином понимают участок патологических изменений костной ткани без какой-либо костной структуры, он характерен для очагов деструкции при гематогенном остеомиелите, остеогенной саркоме, метастазах и др.
• 2. Бластический тип - это участок уплотненной костной структуры, иногда однородно плотный, иногда неоднородно, характерен

Рис. 7.14. Очаги деструкции: а в костях свода черепа; б — в большеберцовой кости

для остеогенной саркомы, хронического гематогенного остеомиелита.

3. Смешанный тип — сочетаются участки литического и бласти- ческого типов. Патологические процессы, при которых возникает смешанный тип, - остеогенная саркома и хронический остеомиелит.

• 4. Ячеисто-трабекулярный тип, когда патологический процесс нс полностью разрушает костную структуру, а оставляет отдельные костные балочки. Последние воспринимаются как трабекулы, а участки просветления между ними — как ячейки. Такой тип наблюдается при остеобластокластоме, очаге при миеломной болезни и некоторых метастазах.
• 5. Литический тип с наличием включений. Включения выглядят как небольшие зерна или более значительные по размерам тени разной плотности.
• 6. Ячеисто-трабекулярный тип с наличием включений. Этот вариант выявляется в основном при хондромах и хондробластомах. Данный тип встречается значительно реже.

Деструктивный процесс может локализоваться в одной кости или распространяться на многие. По размерам деструкция бывает мелко- или крупноочаговой (размеры указываются в сантиметрах).

Очаги деструкции могут быть одиночными и множественными; располагаться в эпифизе, диафизе, на суставной поверхности, в губчатом веществе или в корковом слое кости; локализоваться центрально, эксцентрично (субкортикально) или быть краевыми.

По форме очаг деструкции может быть округлым, овальным, продолговатым, в виде краевой узуры (сравнение идет с геометрической фигурой). Структура просветления может быть равномерной, неравномерной, однородной и т.д. Внутренние контуры очага деструкции, которые отражают латоморфологическую сущность возникшего процесса, могут быть ровными и неровными, четкими и нечеткими.

Атрофия — это процесс, который характеризуется уменьшением объема кости или ее части.

Остеолиз — это патологический процесс, который сопровождается рассасыванием кости. Первоначально происходит декальцинация кости (процесс еще обратим), в последующем идет рассасывание кости и образование фиброзной ткани (процесс необратим). Характерной особенностью остеолиза является поражение периферических отделов скелета. При этом исчезают все элементы костной ткани: корковый слой, губчатое вещество и субхондральные пластинки, что отчетливо выявляется на рентгенограммах. Края оставшейся части кости закругляются, иногда заостряются, но всегда остаются ровными, гладкими. Этот патологический про-

Рис. 7.15. Остеолиз плечевой кости

цесс возникает при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, отморожениях, ожогах, эндартериитах, болезни Рейно и в редких случаях — при травмах (рис. 7.15).

Процессы, сопровождающиеся увеличением количества

костной ткани

Остеосклероз — это процесс, противоположный остеопорозу и проявляющийся увеличением количества костной ткани в единице объема кости за счет чрезмерного созидания костной ткани. При этом процессе увеличивается объем каждой костной балки, а также их количество и соответственно уменьшаются пространства между ними, вплоть до полного их исчезновения. Это такой вид костной перестройки, при котором увеличивается количество костных структур в единице объема, т.е. увеличивается количество извести, сужаются сосуды. При резко выраженном остеосклерозе балочная структура кости полностью исчезает, губчатая кость приобретает признаки компактной (рис. 7.16).

Рентгенологическими признаками остеосклероза являются:

• 1) повышение плотности костной ткани;
• 2) появление мелкопетлистой структуры с утолщенными костными балками вплоть до полного исчезновения рисунка губчатой кости;

Рис. 7.1 в. Остеосклероз

• 3) утолщение кортикального слоя;
• 4) сужение костномозгового канала с возможным полным закрытием его (облитерация).

Остеосклероз может сопровождать самые различные патологические процессы: опухолевые, воспалительные, гормональные нарушения, формирования костной мозоли и функциональные перегрузки.

Для возникновения остеосклероза требуется довольно длительное время. По мере развития процесса сетчатый рисунок исчезает, кость становится компактной и гомогенной, а просвет костномозгового канала исчезает.

Избыточное костеобразование может происходить также благодаря усиленной деятельности надкостницы.

Остеосклероз может быть как ограниченным, так и системным.

Различают следующие виды остеосклероза:

• 1) физиологический остеосклероз — уплотнение костной ткани в зоне роста кости, в суставных впадинах, в местах концентрации основных силовых линий;
• 2) остеосклероз при аномалиях развития скелета (например, при «мраморной» болезни, остеопойкилии) — проявляется участками склероза костной ткани в различных костях;
• 3) патологический остеосклероз — заболевания (воспалительного характера, травмы и др.), которые в процессе развития приводят к появлению остеосклероза как защитной реакции костной ткани.

Периостальные наслоения. Этим термином обозначаются все те процессы, которые обычно принято называть периоститами и периостозами. Теперь уже достоверно известно, что надкостница нс вовлекается непосредственно ни в опухолевый, ни в воспалительный процесс, а участвует в них лишь постольку, поскольку в той или иной степени реагирует на эти изменения, продуцируя кость в большем или меньшем количестве.

В диагностике заболеваний костно-суставного аппарата большое значение имеют выявление, описание и трактовка периостальных реакций. Сам по себе периост, как и эндост, на рентгенограммах не выявляется, видим же мы сто реакцию в достаточно поздней стадии, когда наступает оссификация периостальных наслоений. Характер периостита (воспалительные изменения) или периосто- за (невоспалительные изменения) зависит в значительной степени от характера основного процесса, его клинического течения, дли- тел ьности забол ева и и я.

Рентгенологически периостит выявляется только тогда, когда наступает обызвествление камбиального слоя надкостницы. Между этой полосой затемнения и контуром компактного слоя остается светлая зона, полоса просветления, обусловленная экссудатом, остеоидной тканью, опухолевыми массами. Па любые раздражения или повреждения надкостница реагирует по-разному, продуцируя различной толщины и формы периостальные наслоения. Форма и размеры периостальных наслоений нередко оказывают существенную помощь в диагностике различных заболеваний.

При рентгенологическом исследовании выявляют локализацию, распространение, размеры, структуру, контуры периостальных наслоений, их соотношение с поверхностью кости и окружающими мягкими тканями, количество пораженных костей.

Различают следующие виды периостальных реакций (рис. 7.17):

1. Линейный (однослойный) периостит рентгенологически представляет собой первоначально тонкую полоску костной ткани, располагающуюся под отделенной надкостницей на незначительном расстоянии от поверхности кости. Постепенно она утолщается до полного слияния с поверхностью кости (ассимиляция). В конечном счете наступает деформация кости из-за утолщения.

Рис. 7.17. Разновидности периоститов: а — линейный прерывистый; б — линейный отслоенный; в — многослойный и кружевной; г бахромчатый; д игольчатый; е козырьковый

• 2. Многослойный («луковичный») периостит. При периодически обостряющихся процессах (опухоль Юинга, гематогенный остеомиелит) может появляться несколько полосок новообразованной кости, располагающихся одна за другой.
• 3. Бахромчатый периостит. Постоянно, без остановок, протекающий патологический процесс может привести не только к оттеснению надкостницы, но и к ее разрушению. В местах разрывов надкостницы выявляются участки окостенения, контур нечеткий, смазанный, что создает картину бахромы.
• 4. Кружевной периостит встречается при третичном сифилисе. Его рисунок обусловлен наличием множества периостальных и субпериостальных гумм, которые дают участки просветления на фоне плотных периостальных наслоений.

• 5. Игольчатый периостит. Периостальная реакция в виде игл (спикул) возникает тогда, когда патологический процесс оттесняет надкостницу с такой скоростью, при которой регенерируют сосуды от периоста к поверхности кости. По ходу регенерирующих сосудов появляются тонкие костные балочки, воспринимаемые как иглы.
• 6. Нередко по краям патологического образования видны напластования в виде козырька (треугольник Кодмена) — козырько- вый периостит.

Контур периостальных наслоений важен для определения активности процесса. Гладкий и четкий контур характерен для спокойного течения и стихания заболевания. Неровные, волнистые, бугристые контуры свидетельствуют о неравномерном, неодновременном развитии заболевания; нечеткость, смазанность, перерыв контуров — о прогрессирующем течении патологического процесса.

Периоститы чаще всего локализуются и более четко проявляются в диафизарной части трубчатой кости, где надкостница может быть достаточно легко отделена от кортикального слоя и имеет более выраженную биологическую активность.

Остеонекроз и секвестрация кости

Остеонекроз — омертвение участка кости вследствие недостаточного или полного прекращения питания за счет обтурации сосудистой веточки и нарушения кровоснабжения.

Остеонекроз подразделяют на септический и асептический.

Септический инфекционный остеонекроз часто сопровождает деструктивные процессы при гнойном и казеозном расплавлении кости. Септический некроз встречается при воспалительных процессах в виде разнообразных секвестров.

При асептическом некрозе прослойка невелика, возникает он при травмах, дегенеративных процессах, тромбозах и эмболиях в участках кости, подвергшихся наибольшей нагрузке (головка бедренной кости, головки метатарзальных костей и г.п.) и обычно наблюдается в юношеском возрасте.

Рентгенологически некротизированные участки костной ткани характеризуются повышенной интенсивностью тени по сравнению с окружающей их разреженной костной тканью, прерыванием костных балок на границе уплотненного участка и полосой просветления, отделяющей их от кости (рис. 7.18). В конечном счете происходит восстановление нормальной костной структуры, однако во многих случаях наступает деформация пораженного участка кости, появление участков просветления из-за рассасывания или отторжения мертвой костной ткани с замещением се фиброзной, жировой тканью, гноем или грануляциями.

Секвестрация — процесс постепенного отторжения омертвевшего участка кости. При воспалительном процессе некротизированный участок отграничивается от живой кости широким демаркационным грануляционным валом, окружающим его со всех сторон. Грануляции и гной отторгают омертвевший участок, который свободно лежит в полости. Полностью отторгнувшийся некротический участок представляет собой секвестр, который может состоять из губчатого или компактного вещества. Секвестр в гнойной полости на фоне просветления выделяется затемнением (рис. 7.19).

Секвестры подразделяются на губчатые и кортикальные. Губчатые секвестры локализуются в метафизах и эпифизах. Кортикальные секвестры состоят из плотного коркового слоя и на снимке создают тень высокой интенсивности, могут быть циркулярными

Рис. 7.18. Остеонекроз

Рис. 7.19. Секвестр

и сегментарными, различными по протяженности (частичными, субтотальными, тотальными). Секвестры, частично расположенные в мягких тканях, получили название проникающих.