Блокада левой ножки пучка Гиса

При блокаде левой ножки пучка Гиса нарушается проведение импульса возбуждения по левой ножке на миокард левого желудочка сердца, при этом проведение по правой ножке не нарушено. Сначала возбуждается межжелудочковая перегородка, которая из-за блокады левой ножки активируется в обратном направлении, справа налево, что приводит к исчезновению зубца Q в отведениях V5, V6. Затем возбуждается правый желудочек, и лишь после этого импульс возбуждения с правого желудочка, минуя очаг блокады, переходит на миокард левого желудочка. В результате его возбуждения формируется уширенный, с зазубринами или М-образный зубец R в отведениях от левого желудочка сердца (V6, I и aVL) и глубокий зубец S в отведениях от правого желудочка сердца (Vb III, aVF). Процесс реполяризации миокарда нарушается (депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т) в отведениях от левого желудочка (V6, I и aVL) из-за изменения направления вектора волны реполяризации.

На ЭКГ формируются следующие признаки блокады:

• 1. Широкий расщепленный комплекс QRS (М-образный), состоящий из зубца R в отведении V6 (I, aVL).
• 2. Удлинение времени внутреннего отклонения (IV6) в отведении V6 более 0,05 сек.
• 3. Отсутствие зубца Q в отведениях V5, V6.
• 4. Депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях V6,1 и aVL.

При частичной блокаде левой ножки пучка Гиса признаки менее выражены, а длительность комплекса QRS составляет 0,08-0,11 сек. При наличии полной блокады вышеуказанные признаки более выражены, а длительность комплекса QRS составляет 0,12 сек и больше.

У здоровых спортсменов блокада левой ножки не встречается. Поэтому ее диагностика указывает на наличие поражения левой ножки в виде замедления проводимости в левом желудочке в результате заболевания сердца, токсических или медикаментозных воздействий на миокард. Выявление этой блокады является маркером формирования или наличия структурных изменений сердца на самых ранних этапах развития миокардита, дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии, ишемической болезни сердца задолго до появления клинических признаков.

Пример 21. У спортсмена 29 лет по баскетболу со стажем тренировок 14 лет после перенесенного миокардита на ЭКГ (рис. 42) зарегистрирована полная блокада левой ножки пучка Гиса: М-образный QRS в отведениях I, V5 и V6, время внутреннего отклонения (IV6) более 0,05 сек, отсутствие зубца Q в отведениях V5, V6, а также депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Тв отведениях I, aVL, V5uV6 при длительности комплекса QRS 0,14 сек.

aVR

aVL

Рис. 42. Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Выявление непостоянной полной блокады левой ножки у спортсмена приравнивается к клиническому и прогностическому значению постоянной полной блокады левой ножки. При выявлении этой блокады спортсмен должен прекратить выполнение тренировочных и соревновательных нагрузок, необходимо проведение дополнительных клинических, инструментальных, электрофизиологических и лабораторных исследований (ЭКГ, ЭФИ, ЭхоКГ, холтеровский мониторинг ЭКГ, проба с физической нагрузкой и т.д.) для выявления заболевания и проведения лечения (Corrado et al., 2009).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ЭКГ ДИАГНОСТИКА

гипертрофия левого желудочка

синдром WPW

Спортсмены с неполной блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии жалоб, желудочковых аритмий и без нарушения АВ-проводимости во время пробы с физической нагрузкой допускаются к занятиям спортом, однако они должны проходить динамический контроль (регистрацию ЭКГ) 1 раз в 6 месяцев.

Наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса является серьезным неблагоприятным признаком, поэтому таким спортсменам занятия спортом противопоказаны из-за возможности возникновения полной поперечной блокады сердца на уровне ножек (левой и правой) пучка Гиса, которая может привести к развитию соответствующих нарушений проводимости и сократимости миокарда желудочков сердца с последующими нарушениями гемодинамики.

Спортсмен с полной блокадой левой ножки при отсутствии желудочковых аритмий, нарушений предсердно-желудочковой проводимости во время физической нагрузки и клинических признаков допускается к занятиям малонагрузочными видами спорта (Corrado et al., 2009).